Vēža ārstēšana nosaka slimības iznākumu, prognozes un pacienta dzīves kvalitāti. Tā var ietvert gan ķirurģisku iejaukšanos, gan staru terapiju, gan arī ārstēšanu ar medikamentiem, kad zāles iedarbojas caur asinsriti jeb sistēmiski, cirkulējot visā organismā.1 Medikamentus lieto ķīmijterapijā, hormonterapijā, mērķterapijā un imūnterapijā. Labā ziņa ir tā, ka vēža ārstēšanas iespējas šajā gadsimtā ļoti strauji attīstās – ja kādreiz jaunas terapijas metodes, tajā skaitā medikamenti, onkoloģijā parādījās reizi piecos desmit gados, tad šobrīd jau tas notiek reizi pāris mēnešos, paverot līdz šim nebijušas izredzes uzveikt dažādus audzējus.
Šodien arī Latvijā ir iespējams sekmīgi ārstēt nieru, plaušu vēža un metastātiskas melanomas pacientus, ko vēl nemaz tik nesenā pagātnē nevarēja izdarīt. Vēža ārstēšana attīstās augstas precizitātes jeb precīzijas medicīnas virzienā, kur molekulārās analīzes rezultāti ļauj personalizēt ārstēšanu, atbilstoši pacientam esošā audzēja unikālajam gēnu profilam.2
Katram vēža pacientam atbilstošo terapijas shēmu nosaka ārstu konsīlijs, kurā kopīgi lēmumus pieņem ķirurgs, ķīmijterapeits, radiologs, kā arī patologs (speciālists, kurš pētījis konkrētā pacienta audzēja audu paraugus). Konsīlijs ņem vērā to, vai vēzis ir agrīnā stadijā (I un II stadija, nereti arī III stadija bez attālām metastāzēm), vai arī audzējs ir jau progresējis un izplatījies, izveidojot metastāzes attāli no savas primārās rašanās vietas.
Katrā no šīs situācijām ir principiāli atšķirīga pieeja. Pirmajā gadījumā mērķis ir izārstēt pacientu pilnībā, strikti vadoties pēc vadlīnijām, kas, balstoties uz klīniskajiem pētījumiem, nosaka labāko un efektīvāko ārstēšanas shēmu konkrētā cilvēka atveseļošanai. Ja vadlīnijas konkrētajā gadījumā paredz ārstēšanu sākt ar ķīmijterapiju, turpināt ar noteikta apjoma operāciju un atbilstošām staru terapijas devām, bet pabeigt hormonterapiju, tad tāds arī būs konsīlija lēmums, jo mērķis ir vesels pacients.
Ja pacientam audzējs jau ir izveidojis attālas metastāzes, tad ārstēšana ir vairāk profilaktiska un simptomus mazinoša. Šajā gadījumā tās mērķis ir uzlabot pacienta dzīves kvalitāti, mazināt audzēja radīto ietekmi uz veselību un vēža šūnu daudzumu, iespējami palēnināt slimības attīstību un pagarināt mūža ilgumu. Arī šajā gadījumā konsīlijs vadās pēc vadlīnijām, taču ārstēšanas process var būt elastīgāks. Piemēram, ja pacientiem, kuriem nav attālu metastāžu, ķīmijterapija tiek izmantota stingri pēc plāna, tad progresējoša vēža situācijā ir iespējamas dažādas “atkāpes”.
Vēža pacientiem gan bez metastāzēm, gan ar tām terapija tiek uzsākta ar tā dēvētās 1. līnijas medikamentiem, kuru efektivitāte konkrētās audzēja lokalizācijas un stadijas gadījumā ir pierādīta kā visaugstākā. Ja šie 1. līnijas medikamenti tomēr neiedarbojas, kā plānots, vai arī rada kādus sarežģījumus (piemēram, blaknes), tiek uzsākta terapija ar 2. līnijas zālēm. Šis process nepieciešamības gadījumā var turpināties – 2. līnijas medikamentiem seko 3. līnijas zāles utt., ja vien, protams, tās ir radītas un ir pieejamas. Vadlīnijas un rekomendācijas pastāv attiecībā uz visu līniju medikamentu lietošanu, un nereti tajās izmantotās zāles un/vai to kombinācijas var būt līdzīgas – ļoti daudz ko nosaka ārstējošā ķīmijterapeita profesionalitāte un māksla vadīt un kontrolēt konkrēta pacienta audzēju. Mazāk svarīga, protams, nav arī paša pacienta individuālā reakcija uz medikamentiem jeb to panesība.
Ārstējoties vienmēr ir ne tikai ieguvumi, bet arī iespējami riski. Audzēja uzveikšanas cena var būt ļoti augsta. Proti, blakusparādības var būt tik izteiktas un biedējošas, ka nereti liek pacientiem pieņemt nepārdomātus lēmumus vai pat atteikties no ārstēšanas. Lai gan ikvienam pacientam ir tiesības neuzsākt ārstēšanos vai to pārtraukt, jāapzinās, ka arī blakņu gadījumos iespējami dažādi individuāli pielāgoti risinājumi. Tās var būt gan zāles, ko lieto blakusparādību simptomu (piemēram, vemšanas un nelabas dūšas, ādas bojājumu) mazināšanai, gan arī citi risinājumi – piemēram, fiziskas aktivitātes ķīmijterapijas laikā.
Medikamenti, ko lieto vēža ārstēšanā, rada nogurumu un nespēku, turklāt katrai medikamentu grupai ir savas blakusparādības (vairāk lasīt pie konkrētajiem terapijas veidiem). Vismazāk blakusparādību ir hormonterapijai. Ķīmijterapijas plašāk zināmā blakusparādība ir matu izkrišana, var būt arī citas nepatīkamas blakusparādības. Arī mērķterapijai un imūnterapijai, neraugoties uz šo ārstēšanās veidu efektivitāti, diemžēl mēdz būt visai nepatīkamas un smagas (arī ilgstošas) blakusparādības – piemēram, ādas bojājumi, asins sastāva izmaiņas utt.
Uzsākot ārstēšanu, ārsts seko līdzi pacienta pašsajūtai, blakusparādībām, kontrolējot, cik tās viegli vai nopietni izteiktas. Ja pacientam audzējs ir sākuma stadijās, tad nopietnu blakusparādību gadījumā, piemēram, izmantotais medikaments tiek aizstāts ar citu – līdzvērtīgu un pacientam labāk panesamu. Šajā gadījumā galvenais - nodrošināt šiem pacientiem pilnu terapijas kursu ar tādām zāļu devām, kas nodrošina izārstēšanos.
Ja pacienta audzējs jau ir progresējis, medikamentu nepanesības situācijā iespējamas lielākas “variācijas”. Piemēram, var sazināt devas par 25%. Ārstēšanas efektivitāte šādā gadījumā īpaši nemazinās, bet pacientam kļūst vieglāk. Ja deva jāsamazina vairāk nekā par 25%, tad parasti tiek piemeklēti līdzvērtīgi, labāk panesami medikamenti. Ja vēlīnās audzēja stadijās pacients ir ļoti noguris no terapijas, nevēlas to turpināt, tad iespējams ārstēšanā izmantot tā saukto “stop and go” principu. Proti, terapiju pārtrauc, pēc mēneša pacientu kontrolē un slimības “labas uzvedības gadījumā” atliek zāļu lietošanu uz vēl vienu mēnesi. Ja pēc diviem mēnešiem slimība tomēr progresē, tad terapiju atkal atsāk – tādā pašā vai mainītā kombinācijā.
Ķīmijterapija vēzi ārstē, vairumā gadījumu iedarbojoties uz dažādām šūnas dzīves cikla fāzēm, pilnībā vai daļēji pārtraucot šūnu dalīšanos vai tās iznīcinot. Proti, tā ietekmē visas šūnas, kas organismā dalās, bet visvairāk tieši tās, kas dalās visātrāk. Tā kā vēža šūnas dalās ātrāk nekā veselās, tās tiek iznīcinātas pirmās.
Diemžēl cieš arī veselās šūnas, īpaši tās, kas ātri dalās (piemēram, dzimumšūnas, asinsrades šūnas, gļotādu un matu folikulu šūnas). Turklāt, ja slimās šūnas atrodas miera fāzē jeb konkrētajā brīdī nedalās, ķīmijterapijai ir daudz mazāks efekts, tādēļ vienmēr jārēķinās ar varbūtību, ka daļa vēža šūnu var palikt neskartas. Tāpat ir arī audzēji, kas aug ļoti lēni un kuros dalošos šūnu īpatsvars ir neliels – arī šādos gadījumos viena pati ķīmijterapija var nebūt veiksmīga un radīt vairāk blakņu nekā reālu ārstniecisku efektu.3 Nosacīti izdala trīs ķīmijterapijas mērķus – (iz)ārstēšanu, slimības kontroli (ierobežošanu, apturēšanu) un situācijas atvieglošanu (audzēja masas samazināšanu un simptomu atvieglošanu vai novēršanu).
Ķīmijterapiju izmanto daudzu un dažādu vēža veidu ārstēšanai. Dažkārt tā var būt vienīgā terapijas metode, taču visbiežāk tā tiek apvienota ar citiem ārstēšanas veidiem.4 Mūsdienās visbiežāk ķīmijterapiju kombinē ar staru terapiju, ķirurģiju, hormonterapiju, imūnterapiju un mērķterapiju. Nav būtiski, vai konkrētais preparāts onkoloģijā tiek lietots ilgstoši vai atklāts nesen – kā jaunie, tā arī labi zināmie medikamenti var būt gan efektīvi, gan neefektīvi, jo viss atkarīgs no konkrētā pacienta organisma reakcijas.5
Intravenozā ķīmijterapijas ievadīšanas metode no visām šeit nosauktajām tiek izmantota visbiežāk.
Ķīmijterapijas ārstēšanas shēmas ir ļoti atšķirīgas. Tās atkarīgas no:
Visbiežāk ķīmijterapija tiek nozīmēta kursu veidā. Piemēram, ķīmijterapiju var saņemt katru dienu vienas nedēļas garumā, kam seko trīs nedēļas bez terapijas. Šīs četras nedēļas veido vienu kursu. Pārtraukums dod ķermenim iespēju atgūties. Vislabāk ir precīzi ievērot ārsta nozīmēto ķīmijterapijas ārstēšanās shēmu, neizlaižot nevienu reizi paredzētajā grafikā. Tomēr dažkārt ķīmijterapeits noteiktu blakusparādību gadījumā var to mainīt, paskaidrojot iemeslu, kā arī sniedzot informāciju par tālāko terapijas turpinājumu.
Ķīmijterapijas zāļu rezultātā tiek iznīcinātas ne tikai ātri augošās vēža šūnas vai apturēta to vairošanās, bet arī tās veselās šūnas, kas ātri aug un dalās, piemēram, dzimumšūnas, asinsrades šūnas, gļotādas un matu folikulu šūnas. Tāpēc ķīmijterapijas zāļu rezultātā:
Pēc ārstēšanās kursa beigām šīs blakusparādības pakāpeniski izzūd.
Taču ikviens cilvēks uz ķīmijterapiju reaģē atšķirīgi, tāpēc nekad iepriekš nav zināms un prognozējams, kāda būs konkrētā cilvēka organisma atbildes reakcija. Tā ir atkarīga no:
Blakusparādību smaguma vai viegluma pakāpe nekādā gadījumā neliecina par ķīmijterapijas efektivitāti. Smagas blakusparādības neliecina par ķīmijterapijas labu iedarbību, savukārt vājas blaknes vai to neesamība nenozīmē, ka ķīmijterapija “nestrādā”. Proti, blakusparādībām – to raksturam un smaguma pakāpei – nav nekā kopīga ar to, cik labi ķīmijterapija cīnās pret vēzi.
Nogurumu un izsīkumu palīdz mazināt fiziskas aktivitātes. Tas nenozīmē tikai vingrošanas zāles apmeklējumu, bet kustības kopumā – pastaigu un aktivitātes, kas veicina labsajūtu un, lai cik dīvaini pirmajā mirklī tas neizklausītos, vairo arī spēku un izturību. Bezspēka gadījumā palīdz arī īsas snaudas vai atpūtas pauzes (līdz 30 minūtēm) dienas laikā, regulāra miega un nomoda grafika ievērošana, sabalansēta olbaltumvielām bagāta uztura lietošana un 8 līdz 10 glāzes ūdens izdzeršana katru dienu. Nogurums un galvas reibonis dažkārt var liecināt par mazasinību, kad ķīmijterapijas rezultātā organismā ir pārāk maz sarkano asins šūnu, kas nodrošina tā apgādi ar skābekli. Šajā gadījumā ārsts nozīmēs nepieciešamo terapiju.7
Sliktu dūšu un vemšanu iespējams kontrolēt, mazināt un pat novērst ar dažādu (vieglākas un spēcīgākas iedarbības) medikamentu palīdzību. Ārstu rīcībā mūsdienās ir efektīvs un plašs šādu līdzekļu arsenāls, tāpēc no šīs blakusparādības nevajadzētu baidīties. Papildus šo zāļu lietošanai ķīmijterapijas izraisītu sliktu dūšu iespējams mazināt, ēdot vairākas mazas maltītes (nevis trīs lielas porcijas) dienā, atsakoties no taukainiem vai pikantiem ēdieniem un stundu pēc ēšanas palikt vertikālā stāvoklī. Vēlams arī izvairīties no asām smakām un smaržām. Daži pētījumi liecina, ka arī akupunktūras un relaksācijas metodes var palīdzēt mazināt ar ķīmijterapiju saistītu nelabumu.
Šķidras vēdera izejas gadījumā ieteicams lietot produktus, kas nesatur daudz šķiedrvielu – jogurtu bez piedevām, banānus, rīsus, makaronus, tvaicētus dārzeņus un zivis. Savukārt aizcietējumu gadījumā, gluži pretēji, jādzer daudz ūdens un jālieto produkti, kas satur daudz šķiedrvielu – svaigi dārzeņi, graudu maize, žāvētas plūmes, pupiņas, kā arī jāatsakās no saldumiem, piena produktiem, asām garšvielām u.tml.
Matu izkrišanu (pilnīgu vai daļēju) var palīdzēt mazināt “aukstuma cepure” (cooling cap) lietošana. Tā nodrošina galvas ādas hipotermiju jeb dzesēšanu, kas, saskaņā ar pētījumiem, sašaurina galvas ādas asinsvadus, samazinot ķīmijterapijas līdzekļu apjomu, kas sasniedz matu folikulu šūnas, un tādējādi šīs šūnas netiek iznīcinātas. Matu zaudēšanu mazina arī īpaši saudzīga attieksme pret matiem ārstēšanas laikā un pēc tās: ieteicams lietot pH neitrālu šampūnu, matus mazgāt retāk, sukas vietā labāk izmantot ķemmi ar platiem zariem, izvairīties no pārmērīgas matu stiepšanas (matu siešanas astē) un termiskas “apstrādes”(fēna vai taisnotāja lietošanas).
Roku vai kāju tirpšanu rada ķīmijterapijas nelabvēlīgā ietekme uz nerviem, kas kontrolē sajūtas un kustības rokās, kājās, plaukstās un pēdās. Šī ķīmijterapijas izraisītā perifērā neiropātija skar aptuveni pusi cilvēku, kuri saņem ķīmijterapiju. Konstatējot kādu no nervu bojājuma pazīmēm plaukstās vai kājās, piemēram, tirpšanu, “durstīšanu”, diskomfortu, sāpes, nejutīgumu vai pavājinātu spēju sajust karstumu vai aukstumu, iespējami ātri jāinformē ārsts, kurš pieņems lēmumu par tālāko rīcību, piemēram, zāļu maiņu, devas samazināšanu vai terapijas pārtraukšanu uz kādu brīdi. Ārsts var nozīmēt arī, piemēram, atvēsinošus krēmus vai plāksterus, vitamīnus vai dažādus hronisku sāpju mazināšanai paredzētus medikamentus. Neiroloģiskās sāpes var mazināt arī fizikālā terapija, akupunktūra, biofeedback metode – prāta un ķermeņa pārvaldības tehnika, kas palīdz kontrolēt dažādas ķermeņa funkcijas (piemēram, sirdsdarbības ātrumu, elpošanas ritmu un muskuļu reakcijas) un citas relaksācijas terapijas, ko var ieteikt zinoši speciālisti.
Mērķterapija ir konkrētajam audzēja veidam un pacientam vispiemērotākā terapija, jo zāles tiek piemeklētas nevis pēc audzēja lokalizācijas un stadijas, bet gan pēc individuāliem molekulāriem marķieriem (biomarķieriem), kas raksturīgi konkrētajam pacientam un viņa audzējam.8
Mērķterapiju sauc arī par molekulāro mērķterapiju (molekulāri mērķtiecīgām zālēm), jo tā iedarbojas tikai uz konkrētu molekulāru mērķi vēža šūnā – proteīnu vai receptoru, kas, salīdzinājumā ar veselo šūnu, uz ļaundabīgās šūnas virsmas sastopams lielākā daudzumā. Proti, mērķterapija aptur vēža šūnu augšanu un izplatību vai veicina to bojāeju molekulārā līmenī, tāpēc to mēdz arī dēvēt par personalizēto (precīzijas) medicīnu. Tieši precīzi mērķētā iedarbība molekulārajā līmenī atšķir mērķterapiju no klasiskās ķīmijterapijas, kas pamatā iznīcina visas šūnas, kas ātri dalās (kā ļaundabīgās, tā veselās).
Mērķterapija var iedarboties arī uz audzēja mikrovidi, kurā vēža šūnas aug un attīstās, vai uz T-šūnām, kas saistītas ar vēža augšanu, piemēram, asinsvadu šūnām. Tas nozīmē, ka mērķterapeitiskie līdzekļi ierobežo ļaundabīgo šūnu dalīšanos, kamēr klasiskie ķīmijpreparāti – nogalina vēža šūnas. Neraugoties uz to, ka mērķterapija viena pati nereti nav pietiekami efektīva un reizēm apvieno vairākus šīs grupas medikamentus vai arī to kombinē ar citām metodēm, piemēram, ķīmijterapiju, pētnieki ir vienisprātis – šis terapijas veids kopumā sniedz iespēju palielināt dzīvildzi, uzlabot dzīves kvalitāti, un, iespējams, pat ir ceļš uz iespēju reiz uzvarēt šo slimību pilnībā.
Audzēji, kuru ārstēšanai šobrīd reģistrēti (tas nenozīmē, ka ir valsts kompensēti) dažādi mērķterapeitiskie līdzekļi, ir barības vada un kuņģa pārejas daļas un kuņģa audzēji (adenokarcinomas), daži smadzeņu audzēji, krūts, urīnpūšļa, plaušu, nieru, dzemdes kakla, zarnu, galvas un kakla daļas, aknu, olnīcu, ādas un neiroendokrīnie audzēji, melanoma. Izšķir vairākus mērķterapijas veidus.
Audzēju ārstēšanā izmanto dažādus mērķterapijas medikamentus. Katram no tiem ir sava specifika.9 Terapijā tiek izmantotas zāles ar atšķirīgu darbības mehānismu – dažas uzbrūk specifiskām vēža šūnām, dažas – bloķē noteiktu enzīmu, olbaltumvielu vai citu vēža šūnu augšanā iesaistītu molekulu darbību, savukārt citas – palīdz imūnsistēmai iznīcināt vēža šūnas. Lielākā daļa mērķterapijas medikamentu ir mazmolekulāras zāles vai monoklonālas antivielas.10
Kināžu inhibitori dalās vairākās grupās, atkarībā no to piesaistes vietas enzīmam. Izšķir:
- EGFR (epidermal growth factor receptor) jeb epidermālā augšanas faktora receptora inhibitorus,
- HER2 (human epidermal growth factor receptor 2) jeb cilvēka epidermālā augšanas faktora receptora 2 inhibitorus,
- RAF (rapidly accelerated fibrosarcoma) jeb ātri augošas fibrosarkomas kināžu inhibitorus,
- MEK (mitogen-activated protein kinase) jeb mitogēna aktivētās proteīnkināzes inhibitorus,
- MTOR (mechanistic target of rapamycin inhibitors) jeb mehāniskos rapamicīna mērķa kināzes inhibitorus,
- RTK (receptor tyrosine kinases) jeb receptoru tirozīnkināzes inhibitorus u. c.
Kopumā šīm zālēm ir mazāk blakņu un saudzīgāka iedarbība pret normālajām šūnām nekā ķīmijterapijai, bet arī mērķterapijas medikamentu izraisītās blakusparādības var būt visai izteiktas un nopietnas – tās gan lielā mērā atkarīgas no katra medikamenta specifiskās iedarbības. Daudzi mērķterapijas medikamenti tiek lietoti salīdzinoši īsu laika periodu, tāpēc pagaidām nav plašas informācijas par to ilgtermiņa blaknēm.14
Blakusparādību pārvaldība un kontrole ir svarīga, lai nodrošinātu iesāktās ārstēšanas turpināšanu un pabeigšanu.
Imūnterapijā izmanto paša organisma imūnsistēmu, lai atklātu un iznīcinātu vēža šūnas. Pagaidām tā vēl netiek lietota tik plaši kā ķīmijterapija vai staru terapija, kaut iezīmē konceptuālu pieejas maiņu no tiešas vēža šūnu ietekmēšanas uz organisma imūno šūnu stimulēšanu, lai tās spētu sekmīgāk cīnīties ar vēža šūnām.16
Imūnsistēmas uzdevums ir pasargāt organismu no dažādiem nevēlamiem apdraudējumiem, tajā skaitā baktērijām, vīrusiem, sēnītēm un arī vēža šūnām. Lai nodrošinātu atbilstošu reakciju pret šiem kaitīgajiem patogēniem un vienlaikus novērstu potenciālās autoimūnās reakcijas (situāciju, kad organisms sāk iznīcināt pats savas veselās šūnas), imūnsistēmu uzrauga speciāli kontrolpunkti.17
Darbojoties “netraucētā un normālā režīmā”, imūnsistēma atklāj un iznīcina patoloģiskās šūnas, novēršot vai ierobežojot vairāku vēža veidu attīstību. Par to liecina fakts, ka imūnšūnas dažreiz ir atrodamas audzējos un ap tiem. Šo šūnu, kuras sauc par audzēju infiltrējošiem limfocītiem (tumour infiltrating lymphocytes, TIL), klātbūtne liecina, ka imūnsistēma reaģē uz audzēju.18 Tomēr, neraugoties uz to, ka imūnsistēma spēj sekmīgi novērst vai palēnināt vēža attīstību, audzēja šūnas diemžēl ir atradušas veidus, kā apmānīt tās kontroles mehānismu, deaktivizējot imūnšūnas un pasargājot sevi no iznīcības. Imūnsistēma vēža šūnas nespēj iznīcināt, jo tās:
Imūnterapijas veidi ir dažādi.
Imūnterapijā izmanto monoklonālās antivielas, kas aktivē imūnsistēmu un palīdz tai pretoties audzējam. Monoklonālās antivielas kā imūnterapija darbojas dažādos (dažas no tām – vairākos) veidos. Tās:
Tās monoklonālās antivielas, kas aktivē imūnsistēmu, piesaistās olbaltumvielām, kas atrodas uz vēža šūnu virsmas, tās “iezīmē”, tādējādi palīdzot imūnsistēmai tās mērķtiecīgi atpazīt un iznīcināt. Šo procesu sauc par antivielu atkarīgu šūnu mediētu citotoksicitāti (antibody-dependent cell-mediated cytotoxicity, ADCC).20 Monoklonālās antivielas, kas aktivē imūnsistēmas pretvēža darbību:
Šīs grupas monoklonālās antivielas tiek izmantotas hroniskas limfoleikozes, neHodžkina limfomas, progresējuša zarnu, galvas un kakla vēžu, kā arī krūts un kuņģa audzēju gadījumā.
Otras grupas monoklonālās antivielas ir tās, kas iedarbojas uz imūnšūnām. Piemēram, imūnsistēmas kontrolpunktu inhibitori (check-point inhibitors) ir zāles, kas bloķē imūnsistēmas kontrolpunktus jeb tos “elementus”, kas neļauj tās imūnajām atbildes reakcijām būt pārāk spēcīgām. Proti, savā ziņā apstādinot šo imūnsistēmas pašuzraugošo funkciju, tie paaugstina organisma pretvēža imūno atbildi un tādējādi iejaucas vēža šūnu augšanas mehānismos, tos sagraujot vai ievērojami palēninot audzēja tālāku progresiju.21
Imūnsistēmas kontrolpunktu inhibitori bloķē dažādus kontrolpunktu proteīnus, piemēram:
Šobrīd šīs monoklonālās antivielas ar labiem panākumiem tiek lietotas gan izplatītas melanomas, gan nesīkšūnu plaušu un galvas-kakla, kā arī nieršūnu vēža un citu lokalizāciju audzējiem.22
Himērisko antigēnu receptora (chimeric antigen receptor, CAR) T-šūnu terapija jeb CAR T-šūnu terapija ir revolucionāra imūnterapija, kas pēdējos gados pilnībā mainījusi ļaundabīgo audzēju ārstēšanas veidu un devusi cerību pacientiem ar tiem vēža veidiem, kas iepriekš tika uzskatīti par neārstējamiem vai kuriem bija maz terapeitisko alternatīvu.23 Ārstēšana ietver pacienta imūno šūnu, precīzāk, T-šūnu, izmantošanu un laboratorisko pārveidošanu, lai uzlabotu viņu spēju atklāt un iznīcināt vēža šūnas. Lai to izdarītu, T-šūnām tiek piešķirts himēriskais antigēna receptors (CAR), kas dod tām iespēju mērķēt uz noteiktiem proteīniem vai antigēniem vēža šūnu virsmā.24
Audzēju infiltrējošo limfocītu (tumor infiltrating lymphocytes, TIL) terapiju veic, ņemot T-šūnas (imūnšūnas) no audzēja audiem, un tās, kuras ir visaktīvākās, pavairojot laboratorijas apstākļos un pēc tam ievadot atpakaļ pacienta organismā. Šis terapijas veids veicina organisma imūnās sistēmas spēju pretoties vēzim, jo šie audzēju infiltrējošie limfocīti jeb baltie asins ķermenīši spēj atpazīt vēža šūnas un tām uzbrukt. Lai gan šīs grupas medikamenti joprojām ir salīdzinoši agrīnā attīstības stadijā, klīnisko pētījumu rezultāti ir daudzsološi un apliecina to efektivitāti dažādu solīdo jeb masu veidojošo audzēju (solid tumors), tostarp melanomas, dzemdes kakla vēža un olnīcu vēža ārstēšanā.
Nespecifiskā imūnterapija jeb nespecifiskie imūnsistēmas modulatori25 – to pamatā ir citokīni un imūnmodulējošās zāles. Citokīni ir bioķīmiski aktīvas imūnās sistēmas proteīnu molekulas, kas aktivē vai modulē iedzimtās imūnās sistēmas šūnas (makrofāgus, dendrītiskās šūnas, dabiskās galētājšūnas) un arī epitēlijšūnas.26 Vēža imūnterapijā izmanto divu veida citokīnus – interferonus un interleikīnus.
Interferoni (INF). Interferons INF-alfa uzlabo imūnreakciju pret vēža šūnām, izraisot balto asinsķermenīšu, piemēram, dabisko galētājšūnu un dendrītisko šūnu aktivizāciju. Šis interferona veids arī palēnina vēža šūnu augšanu vai veicina to nāvi, un to izmanto mataino šūnu leikēmijas, Nehodžkina limfomas, multiplās mielomas, nieru šūnu karcinomas, hroniskās mieloleikozes un Kapoši sarkomas terapijā.27
Interleikīni (IL). Izšķir vairāk nekā desmit dažādus interleikīnus, tostarp interleikīnu 2 (IL-2), ko sauc arī par T-šūnu augšanas faktoru. IL-2 palielina balto asinsķermenīšu, tostarp T nomācējšūnu un dabisko galētājšūnu, skaitu organismā. Šo šūnu skaita palielināšanās sekmē imūnreakciju pret vēzi. IL-2 arī palīdz B šūnām (citam balto asinsķermenīšu veidam) ražot noteiktas vielas, kas spēj darboties pret vēža šūnām.28
Tiek vērtēta arī vairāku citām indikācijāmbieži lietotu zāļu, piemēram, statīnu, metformīna un angeotensīna receptorublokatoru imūnmodulējošās īpašības, kas izmantojamas vēža ārstēšanai vaiprofilaksei, palielinot pretvēža imunitāti. Arī antraciklīnu grupas preparāti(visvairāk pētītā ķīmijpreparātu grupa), imūnmodulējošās zāles un epiģenētiskāszāles ne tikai nogalina vēža šūnas tieši, bet arī uzlabo kopējo imūnsistēmasatbildes reakciju.29 Imūnmodulējošās zāles irtalidomīda strukturāli unfunkcionāli analogi un spēcīgi imūnsistēmas modulatori.30 Divas no talidomīda atvasinātas vielas – lenalidomīds un pomalidomīds – apstiprinātas vēža ārstēšanai. Abus talidomīda derivātus izmanto noteiktu kaula smadzeņu audzēju ārstēšanai, piemēram, multiplās mielomas ārstēšanai.31
Visbiežāk novēro:
Blaknes parasti parādās dažu nedēļu vai mēnešu laikā pēc ārstēšanas uzsākšanas, taču tās var izpausties arī jebkurā citā ārstēšanas brīdī – dažas dienas pēc pirmās devas saņemšanas vai pat gadu pēc terapijas pabeigšanas. Lielākā daļa no šīm blaknēm ir vieglas vai vidēji smagas, turklāt atgriezeniskas, ja tās savlaicīgi konstatē un atbilstoši kontrolē.36 37 Blaknes rodas tāpēc, ka imūnterapijas rezultātā tiek noņemti visi “ierobežojumi” imūnsistēmas darbībai un zināmā mērā veicināta tās pāraktivitāte, kā rezultātā var veidoties autoimūnas reakcijas. Proti, cilvēka imūnsistēma reaģē uz medikamentiem pārspīlēti vai kļūdaini, rezultātā agresīvi uzbrūkot viņa veselajiem audiem. Ar imūno sistēmu saistīto blakņu parādīšanās atspoguļo organisma imūno atbildi uz vēzi.38
Imūnterapijas blakusparādības kopumā ir mazāk smagas nekā šūnas bojājošās un to bojāeju izraisošās (citotoksiskās) ķīmijterapijas gadījumā, taču vissvarīgākais, ko dod šis jaunais terapijas veids, neapšaubāmi ir dzīvildzes pagarinājums. Imūnterapijas izmantojums vēža ārstēšanā savā ziņā ir tikai pašos pirmsākumos, tāpēc arī blakņu kontrolē un vadībā vēl daudz neizpētīta un atklājama.
Blakusparādību gadījumā noteikti nekavējoties jāvēršas pie ārstējošā ārsta, kurš noteikts to raksturu, smaguma pakāpi un izraudzīsies nepieciešamos risinājumus to mazināšanai. Tikai ārsts var sniegt personalizētus padomus, pamatojoties uz pacienta veselības stāvokli un viņa saņemto ārstēšanu ar imūnterapijas medikamentiem.
Tā piemēram to zāļu, kas “atbrīvo” imūno sistēmu un paaugstina organisma pretvēža imūno atbildi, izraisītās blaknes var parādīties jebkurā ārstēšanas brīdī, turklāt dažkārt pat pēc terapijas beigām. Tās tiek ārstētas pēc sekojošiem principiem:39
Iekšķīgi lietojamie vai injicējamie kortikosteroīdi, kā arī citi imūnās sistēmas aktivitāti nomācošie (imūnsupresīvie) medikamenti tiek nozīmēti smagu vai nepārejošu blakusparādību gadījumā. Tāpat imūnterapijas blakņu gadījumā ir svarīgi uzņemt pietiekamu šķidruma daudzumu, izvēlēties atbilstošu brīvu, ādu saudzējošu apģērbu (ādas problēmu gadījumā) un iespēju robežās īstenot kustīgu dzīvesveidu.40
Daži audzēji labāk aug, attīstās un izplatās konkrētu hormonu ietekmē. Audzējus, kam ir receptori, ar kuriem šie hormoni var saistīties, sauc par "hormonu receptoru pozitīviem". Hormonjutīgās vēža šūnas satur proteīnus, ko sauc par hormonu receptoriem, kas aktivizējas, hormoniem saistoties ar tiem.
Aktivizētie receptori izraisa izmaiņas specifisku gēnu ekspresijā, kas var stimulēt ļaundabīgo šūnu augšanu. Audzējiem, kas ir nejutīgi pret hormoniem, nav hormonu receptoru un tie uz hormonterapiju nereaģē. Audzēja hormonatkarību (piemēram, estrogēnu, progesterona vai testosterona receptoru klātbūtni) nosaka, izmeklējot tā biopsijas paraugu vēl pirms terapijas uzsākšanas.41
Hormonterapijas (sauktas arī par hormonālo, anti-hormonālo vai endokrīno terapiju) būtība ir panākt tādas organisma hormonālās vides pārmaiņas, kas apgrūtina, palēnina vai pat aptur šo hormonjutīgu audzēju augšanu, apturot organisma spēju ražot specifiskus hormonus vai traucējot/bloķējot to ietekmi uz noteiktām vēža šūnām. To iespējams panākt gan ķirurģiskā vai apstarošanas ceļā (piemēram, dzimumhormonus producējošos orgānus – olnīcas vai sēkliniekus – izoperējot), gan ar medikamentu palīdzību.42
Hormoni ir vielas, kas cilvēka organismā darbojas kā ķīmiskie “vēstneši”, regulējot dažādus un svarīgus bioloģiskos procesus un ar asinsrites palīdzību nododot vēstījumus orgāniem, ādai, muskuļiem un citiem audiem, ko un kad darīt. Cilvēka organismā ir vairāk par 50 dažādiem hormoniem, un, kaut parasti to līmenis ir pavisam neliels, tiem ir nozīmīga loma cilvēka veselības un dzīvības nodrošināšanā.43
Hormoni un lielākā daļa audu (galvenokārt dziedzeru), kas tos ražo un izdala, veido endokrīno sistēmu. Endokrīnajā sistēmā ietilpst hipotalāms, hipofīze, epifīze, vairogdziedzeris, virsnieru dziedzeri, aizkuņģa dziedzeris, olnīcas un sēklinieki. Tāpat hormonus ražo arī taukaudi, nieres, aknas un kuņģa-zarnu trakts.44
Hormonterapija ietekmē specifisku hormonu līmeni organismā dažādos veidos:
Hormonterapiju visbiežāk lieto kopā ar citām vēža ārstēšanas metodēm, piemēram, staru vai ķīmijterapiju, kā arī ķirurģiju. Taču ir arī gadījumi, kad tā tiek izmantota arī viena pati.
Hormonu terapija tiek izmantota, lai ārstētu tos audzējus (piemēram, krūts, prostatas u. c.), kas hormonus izmanto, lai augtu un attīstītos. Tātad hormonu terapija tiek izmantota divu galveno iemeslu dēļ:
Hormonterapiju izmanto arī, lai palīdzētu novērst vai kontrolēt vēža simptomus, kas ir onkoloģiskās aprūpes (t. sk., paliatīvās) un terapijas svarīga sastāvdaļa. Hormonterapijas zāles var būt perorāli lietojamu kapsulu vai tablešu veidā, arī kā injekciju šķīduma formā.45
Hormonterapijas veids, devas un lietošanas algoritms ir atkarīgs no daudziem faktoriem, piemēram:
Dažiem cilvēkiem hormonu terapija ir nepieciešama īslaicīgi, savukārt citiem tā var būt nozīmēta vairāku gadu vai pat visa mūža garumā. Piemēram, noteiktu krūts vēža veidu gadījumā hormonterapija jālieto diendienā piecus līdz desmit gadus. Savukārt prostatas vēža gadījumā tās lietošana var būt arī ar pārtraukumiem, bet vairogdziedzera vēža ārstēšanā – ilgt visu dzīvi.
Mūsdienās hormonterapiju pamatā lieto krūts un prostatas vēža ārstēšanā, kur iegūti vispārliecinošākie pierādījumi par tās efektivitāti. Tomēr ar hormonterapijas palīdzību tiek ārstēti arī citi vēža veidi. Hormonterapijas medikamenti parasti ir perorāli lietojamas zāles vai injekciju šķīdumi.
Kortikosteroīdu (steroīdu) hormonus lieto, piemēram, limfomas, leikēmijas un multiplās mielomas ārstēšanai. Tos bieži kombinē ar ķīmijterapijas zālēm, lai palielinātu to efektivitāti.46 Vairogdziedzera hormoni aptur vairogdziedzera audzēju augšanu pēc operācijas vai vairogdziedzera vēža staru terapijas. Tos izmanto arī, lai aizstātu vairogdziedzera hormonus organismā pēc tā izoperēšanas.47
Augšanas jeb somatotropā hormona analogi samazina neiroendokrīno audzēju (neuroendocrine tumors, NET) radīto un izdalīto hormonu skaitu. Tos galvenokārt izmanto, lai kontrolētu simptomu kopumu, ko izraisa ļaundabīgais karcinoīdais sindroms – specifisku simptomu kopums, kas veidojas, dažādiem hormoniem izdaloties cilvēka asinīs, un kas producē bioloģiski aktīvas, hormoniem līdzīgas vielas (serotonīnu, bradikinīnu, histamīnu, prostaglandīnu u. c.).48
Dzimumhormoni tiek izmantoti to audzēju terapijā, kuru attīstībai nepieciešami sievišķie vai vīrišķie hormoni. Piemēram, daudzos gadījumos krūts vēža attīstība ir atkarīga no hormonu estrogēna un/vai progesterona. Hormonu nomākums vai organisma ražotā estrogēna daudzuma samazināšana var palīdzēt novērst krūts vēža recidīvu vai ārstēt metastātisku krūts vēzi. Šo funkciju pilda antiestrogēni – estrogēnu blokatori un selektīvie estrogēnu receptoru modulatori. Tos lieto ne tikai krūts, bet arī dzemdes un olnīcu vēža ārstēšanai. Savukārt aromatāzes inhibitorus – zāles, kas bloķē aromatāzes enzīmu, kurš androgēnu pārvērš nelielās estrogēna devās, izmanto krūts un olnīcu vēža terapijā sievietēm pēcmenopauzes vecumā. Savukārt prostatas vēža augšanu parasti veicina hormoni, ko sauc par androgēniem. Visizplatītākais androgēns ir testosterons. Androgēnu līmeņa pazemināšana var palēnināt prostatas vēža augšanas tempu, tāpēc tā terapijā izmanto antiandrogēnus. Bet, piemēram, luteinizējošo hormonu atbrīvojošā hormona (luteinizing hormone-releasing hormone, LHRH) agonistus (sauktus arī par gonadotropīnu atbrīvojošā hormona (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) analogiem) lieto kā prostatas, tā krūts vēža terapijā.49 50
Sievietēm ir svarīgi saprast, ka vēža ārstēšanā izmantotā hormonterapija nav tas pats, kas menopauzes hormonu terapija (MHT) vai hormonu aizstājterapija (HAT) – metodes, kas tiek izmantotas menopauzes simptomu mazināšanā un kontrolē.
Hormonterapija, mainot organisma hormonālo vidi – bloķējot organisma spēju ražot hormonus vai ietekmējot to darbību, var izraisīt blakusparādības. Tiesa, hormonterapijas blaknes, salīdzinājumā, piemēram, ar citu medikamentu blaknēm mēdz būt vieglākas un labāk panesamas. Dažādiem cilvēkiem tā iedarbojas atšķirīgi, tāpat ne visiem ir vienas un tās pašas blaknes. Blaknes ir atkarīgas no terapijas veida, medikamenta devas un lietošanas režīma (piemēram, medikamentu kombinācijas), kā arī konkrētā indivīda organisma atbildes reakcijām, ko savukārt var ietekmēt viņa vecums un citas veselības problēmas. Tāpat hormonterapijas gadījumā blaknes variējas atkarībā no dzimuma – sievietēm un vīriešiem tās mēdz būt dažādas. Iepriekš prognozēt blaknes katram konkrētam pacientam ir grūti, taču atšķirībā no ķīmijterapijas hormonterapiju pacienti parasti panes labāk, un tā ir arī saudzīgāka organismam.51
Piemēram, vīriešiem, kuri saņem hormonterapiju prostatas vēža gadījumā var būt:
Savukārt sievietēm, piemēram, krūts vēža hormonterapijas gadījumā var būt:
Hormonterapijas blakusparādības parasti ir mazāk smagas nekā tās, ko izraisa, piemēram, ķīmijterapija. Tomēr arī šo blakusparādību gadījumā ir svarīgi sazināties ar savu ārstu, lai tās kontrolētu. Hormonālā terapija bieži tiek lietota ilgu laiku, un simptomi var saglabāties visā ārstēšanas laikā, ja tie netiek novērsti. Hormonterapijas blakusparādības un to mazināšanas taktika var atšķirties atkarībā no hormonterapijas veida un konkrētā indivīda veselības stāvokļa, tomēr izplatītāko blakņu mazināšanai vairāki risinājumi ir arī paša pacienta rīcībā.52
Karstuma viļņus var mazināt:53
Maksts sausumu var palīdzēt mazināt dažādi mitrinošie vaginālie krēmi vai lodītes. Arī maksts gļotādas kopējās veselības (piemēram, plānuma mazināšanai) uzlabošanai ir pieejami dažādi lokāli lietojami krēmi. Dzimumattiecību laikā ieteicami ūdenī šķīstošie lubrikanti. Šajos gadījumos, kā arī sēnīšu un citu maksts infekciju gadījumos ieteicams vērsties pie ginekologa.
Ķirurģija onkoloģijā ir viena no ārstēšanas standarta metodēm, arī visvecākā un potenciāli visefektīvākā, jo to neietekmē audzēja bioloģiskās īpašības un neapdraud vēža nejutība pret zālēm. Agrīni diagnosticētus audzējus iespējams izoperēt tā, ka vēža attīstība apstājas (remisija) vai slimība tiek izārstēta un mūža gaitā vairs neatkārtojas.54
Mūsdienās atsevišķos gadījumos ārstēšana ar medikamentiem (neoadjuvantā terapija) vai staru terapija, kas īstenota pirms operācijas, ļauj radikāli izoperēt arī tādus lokāli izplatītus audzējus, ko kādreiz nebija iespējams operēt. Diemžēl pat sākotnēji veiksmīgām operācijām var būt vēlīns nelabvēlīgs rezultāts – organismā var būt palikušas nepamanītas vēža šūnas, kas pēc laika var sākt nekontrolēti dalīties un veidot metastāzes. Lai to novērstu, nereti (atkarībā no slimības stadijas) ar konsīlija lēmumu tiek nozīmēta arī pēcoperācijas (adjuvantā) terapija – pārsvarā tas tiek darīts, ja pēcoperācijas vēža šūnas tiek konstatētas limfmezglos.55
Pilnveidojoties vēža diagnostikai un palielinoties agrīnās stadijās diagnosticēto un operēto audzēju īpatsvaram, sagaidāms, ka slimības ilgtermiņa prognozes uzlabosies un šāda papildu medikamentozā terapija daudzkārt nemaz nebūs vajadzīga. Katram audzēja veidam ir specifiska ķirurģiskā iejaukšanās – lūgums skatīt konkrētajai vēža lokalizācijai atbilstošo sadaļu. Pirmsoperācijas onkoķirurgs pacientu informē par iespējamajiem operācijas riskiem un iznākumiem.
Atšķirībā no mērķa izšķir vairākus ķirurģijas veidus.
Šī ir potenciāli bīstamu patoloģiju vai pārmaiņu izoperēšana, lai gadījumā, ja apstiprinātos vēža attīstības risks, būtu novērsta iespējamā audzēja attīstību. Tā var būt polipu izoperēšana resnajā zarnā, krūšu noņemšana sievietēm ar ģenētiski mantotu augstu krūts vēža risku, patoloģiski pārmainītu audu izņemšana jebkurā citā vietā.
Diagnostiskā ķirurģija ir audzēja audu parauga paņemšana, lai to pārbaudītu mikroskopiski un pierādītu vēža šūnu klātbūtni. Ķirurģiskā biopsija tiek veikta, ja tā nav īstenojama ar minimāli invazīvām jeb saudzējošākām metodēm, kuras izmanto citi speciālisti – piemēram, radiologi, ginekologi, dermatologi u. c. Biopsijas rezultātā iegūtie paraugi tiek nosūtīti histoloģiskajai izmeklēšanai ar mikroskopa palīdzību. Tikai histoloģiskais izmeklējums ļauj izslēgt vai apstiprināt ļaundabīgā audzēja diagnozi, kā arī novērtēt nelabvēlīgo izmaiņu apmēru un stadiju.56
Veicot biopsiju, svarīga ir ne tikai iespējami saudzīgāka audzēja audu parauga paņemšana, bet arī manipulācijas precizitāte un atbilstība, piemēram, tās dziļums melanomas u. c. ādas audzēju gadījumā.
Ir vairākas audzēja audu paraugu paņemšanas metodes:
Tāpat audzēja audu paraugus iespējams paņemt citu manipulāciju laikā: veicot endoskopisko (gremošanas orgānu un zarnu trakta vizuālā izmeklēšana ar speciālu optisku ierīci – endoskopu), laparoskopijas (saudzējoša un mazinvazīva operācija, kad speciāla optiska ierīce jeb laparoskops caur nelielu iegriezumu tiek ievadīts vēdera vai mazā iegurņa dobumā), torakoskopijas (pleiras dobuma apskate, caur krūšu kurvja sienu ievadot pleiras dobumā endoskopisko aparatūru), bronhoskopijas (elpvada jeb trahejas un plaušu koka jeb bronhu apskate ar endoskopu) vai mediastinoskopijas (videnes jeb krūšu dobuma daļas starp plaušām izmeklēšana ar endoskopu) izmeklējumus.
Ārstējošā ķirurģija ir lokalizēta audzēja izoperēšana, kam var sekot citas ārstēšanas metodes, kas aizkavē vai novērš slimības atjaunošanos jeb recidīvu. Mūsdienās, pateicoties dažādām attēldiagnostikas iespējām (CT, MRI, PET/CT), jau pirmsoperācijas posmā iespējams pilnībā precizēt operācijas apjomu un raksturu. Operācija ir smaga trauma visam organismam, taču, pēc iespējas agrāk atklājot vēzi, palielinās iespējas veikt saudzējošas operācijas. Ļoti svarīgi ir audzēju izoperēt veselo audu robežās, to minimāli traumējot operācijas gaitā.
Ar onkoķirurģiju savā ziņā saistīta arī lāzerķirurģija, krioķirurģija un rekonstruktīvā ķirurģija.
Lāzerķirurģijā instrumentu vietā izmanto gaismas enerģijas starus, kas palīdz likvidēt vai mazināt neliela apjoma ļaundabīgus veidojumus. Lāzerķirurģija ir ļoti precīza metode, ko izmanto, lai ārstētu audzējus grūti sasniedzamās ķermeņa vietās, dzemdes kaklā, taisnajā zarnā un balsenē. Šo metodi izmanto arī ādas audzēju terapijā, kā arī lai veicinātu konkrētu pretvēža medikamentu iedarbību.
Lāzerķirurģija ir saudzējoša ārstnieciskā metode, kas balstīta uz noteikta garuma un enerģijas elektromagnētisko jeb gaismas viļņu un organisma audu mijiedarbību. Metodes pamatā ir audu spēja absorbēt infrasarkanās gaismas spektra viļņus, kā rezultātā un atkarībā no radītās siltumenerģijas jaudas notiek audu koagulācija, iztvaikošana. Tādējādi pietiekami jaudīga lāzera elektromagnētiskais starojums, kas tiek pievadīts atbilstoši īsa impulsa (impulsu lāzeri) veidā, var precīzi likvidēt patoloģiskos audus, neskarot veselos. Audu koagulācija vai audu pārdalīšana iespējama arī, pievadot lāzera enerģiju bez impulsiem (nepārtrauktas darbības lāzeri).57
Krioķirurģijā audzēja šūnas tiek sasaldētas ar šķidrā slāpekļa palīdzību. Šī metode ļauj precīzi likvidēt nelabvēlīgos audus, minimāli ietekmējot veselās šūnas, kā arī nebojājot mazos asinsvadus un lielo asinsvadu sieniņas. Šī metode visplašāk tiek izmantota dzemdes kakla audzēja un ādas audzēju gadījumos. Krioķirurģijas efektivitāte šobrīd tiek pētīta arī saistībā ar citu audzēju ārstēšanu. Piemēram, prostatas krioķirurģiskā ablācija ir eksperimentāla un minimāli invazīva prostatas vēža ārstēšanas metode.
Rekonstruktīvā ķirurģija tiek veikta ar mērķi uzlabot vai kaut daļēji atjaunot orgāna vai audu sākotnējo formu, apjomu un funkcijas. Piemēram, krūts rekonstrukcija pēc krūts noņemšanas operācijas (mastektomijas), sejas rekonstrukcija, dažādu implantu ievietošana. Kopš 2022. gada ir veiktas izmaiņas valsts apmaksāto manipulāciju tarifos, kas paredz bezmaksas krūšu rekonstrukcijas operācijas sievietēm ar krūts audzēju, kurām veikta krūts noņemšanas operācija.58
Pirms operācijas onkoķirurgs pacientu informē par iespējamajiem operācijas riskiem un iznākumiem. Par sagatavošanos operācijai un iespējamajām blakusparādībām, kas ir ļoti specifiskas un saistītas ar katru individuālo gadījumu, lūgums lasīt sadaļās par konkrētajām AUDZĒJU LOKALIZĀCIJĀM.
Staru terapija ir viena no vēža ārstēšanas tradicionālajām metodēm, kas izmanto augstas intensitātes jonizējošo starojumu, piemēram, rentgena un gamma starus, augstas enerģijas elektronus u. c. Staru terapijas izmantojums ir balstīts divos galvenajos principos – primārā audzēja perēkļa un metastāžu iznīcināšana, kā arī audzējam apkārt esošo normālo audu saglabāšana. Staru terapiju kādā ārstēšanās posmā saņem vairāk nekā puse vēža pacientu (ap 60 %).
Tā tiek izmantota vēža agrīnās stadijās vai arī pēc tam, kad tas jau sācis izplatīties. Ir tādi audzēji, kas sākuma stadijā tiek izārstēti ar staru terapiju. Savukārt vēlīnākās stadijās staru terapija veicina ievērojamu stāvokļa uzlabošanos – izzūd sāpes, uz laiku var atjaunoties darbaspējas un pagarināties dzīvildze.59
Lielās devās staru terapija nogalina vēža šūnas vai palēnina to augšanu, bojājot to DNS. Vēža šūnas, kuru DNS ir bojāta neatjaunojami, pārtrauc dalīties vai mirst. Staru terapijas iedarbība nav tūlītēja – ir nepieciešamas vairākas dienas vai nedēļas, pirms vēža šūnu DNS tiek neatgriezeniski bojāta. Vēža šūnu bojāeja turpinās nedēļas vai mēnešus pēc staru terapijas beigām.60
Lielāko daļu pacientu ārstē ar ārējo staru terapiju, ko pielieto reizi dienā katru darbadienu. Ārstēšanās kurss ilgst no vienas līdz desmit nedēļām, atkarībā no vēža veida un ārstēšanas mērķa.63 Staru terapijas seanss parasti ilgst 15-30 minūtes.
Kopējā deva ir kopējais apstarošanas daudzums, kas saņemts visas terapijas laikā, savukārt frakcija – vienā atsevišķā apstarošanas reizē (vienā dienā) saņemtais apjoms. Devu mēra grejos (Gy).
Trīsdimensiju konformālā staru terapija (Three Dimensional Conformal Radiotherapy, 3D CRT) ir viena no senākajām mūsdienās izmantotajām jonizējošā starojuma metodēm. Plānojot staru terapijas devas, šī metode izmanto trīsdimensiju attēlus, kas ģenerēti ar datortomogrāfijas un staru terapijas plānošanas sistēmu palīdzību. Šīs staru terapijas laikā tiek izmantoti statiski jeb nekustīgi lauki.66
Intensitātes modulētā staru terapija (Intensity Modulated Radiotherapy, IMRT) ir mūsdienīgāks trīsdimensiju konformālās staru terapijas veids, kas nodrošina personalizētāku starojuma kūļa izmantošanu un datorizētu procedūru plāna optimizāciju. Izmantojot individualizētos kūļu profilus, augstas devas apjomu iespējams izveidot tā, lai labāk atbilstu mērķa apjomam (audzēja formai), samazinot starojumu blakus esošajiem veselajiem audiem.67
Tilpuma modulētā rotācijas staru terapija (Volume Modulated Arc Therapy, VMAT) ir intensitātes modulētās staru terapijas paveids. Atšķirībā no trīsdimensiju konformālās staru terapijas un intensitātes modulētās staru terapijas, šīs ārstēšanas laikā lineārais paātrinātājs rotē ap pacientu, nepārtraukti veicot audzēja apstarošanu. Izmantojot šo metodi, iespējams vēl precīzāk pievadīt vēlamo devu audzējam, pielāgoties audzēja formai, samazinot starojumu blakus esošiem audiem, kā arī saīsināt terapijas laiku. Mūsdienās šo metodi izmanto aizvien biežāk.68
Ar attēliem vadītās staru terapijas (Image Guided Radiotherapy, IGRT) laikā apstarošanas iekārtā iebūvētā diagnostiskā rentgena ierīce uzņem radioloģiskus attēlus. Tas nodrošina precīzu pacienta ķermeņa pozicionēšanu un ļauj nekļūdīgi noteikt precīzu audzēja atrašanās vietu, kā arī novērtēt blakus esošo orgānu stāvokli. Dažās ķermeņa daļās vēzis ārstēšanas laikā var nedaudz “pārvietoties”. Piemēram, prostatas dziedzeris maina stāvokli atkarībā no tā, vai urīnpūslis ir pilns vai nē. Tādējādi pastāv risks, ka daļa no apstarošanai paredzētā vēža apjoma dažās ārstēšanas sesijās var nonākt ārpus staru terapijas lauka. Šī metode šādas nevēlamās kļūdas novērš.69
Ar elpošanu sinhronizētās staru terapijas (Breathing Adapted Radiotherapy) metode ļauj precīzi veikt apstarošanu tiem audzējiem, kas kustas elpošanas kustību ietekmē. Šī metode arī būtiski samazina jonizējošā starojuma devu, kas nonāk veselos netālu no audzēja esošos audos un orgānos. Proti, izsekojot orgānu kustībai elpošanas laikā, šī metode ļauj veikt apstarošanu tikai iepriekš izvēlētajā elpošanas cikla fāzē, tādējādi samazinot starojuma kaitīgo ietekmi, piemēram, uz plaušām un sirdi, kā arī kopējo apstarojamo apjomu, tādā veidā samazinot komplikāciju iespējamību.
Ikvienā onkoloģijas stacionārā tiek izmantotas dažādas staru terapijas metodes, ar elpošanu sinhronizētā staru terapija ir pieejama visur, kur tiek veikta staru terapija – Latvijas Onkoloģijas centrā, P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā un Stereotaktiskās radioķirurģijas centrā “Sigulda”, kā arī Liepājas un Daugavpils reģionālajās slimnīcās.
Stereotaktiskā radioķiruģija (Stereotactic Radiosurgery, SRS) ir īpaši precīza ļoti augstas jonizējošā starojuma devas piegāde vienā apstarošanas reizē. Metodi, kad šī augstā jonizējošā starojuma deva sadalīta vairākās frakcijās (seansos), sauc par stereotaktisko staru terapiju (Stereotactic radiotherapy, SRT).70 Ar stereotaktiskās radioķiruģijas – distances staru terapijas metodi iespējams pievadīt ļoti precīzu jonizējošā starojuma devu noteiktā apjomā vienā vai vairākos seansos (līdz pieciem).
Ļoti lielā jonizējošā starojuma deva spēj pilnībā iznīcināt slimības skartos audus un tos pārveidot par saistaudiem, vienlaikus līdz minimumam novēršot starojuma ietekmi uz normālajiem audiem, dzīvībai svarīgiem orgāniem un to struktūrām. Šī ir pacientam nesāpīga un netraumējoša procedūra.71 Ar šo metodi veikto radioķirurģisko procedūru precizitāte ir augstāka par 0,5 mm. Mūsdienās šo metodi izmanto aizvien biežāk, un tā ir piemērota nelieliem primāriem vai metastātiskiem audzējiem visā ķermenī. Metode ir efektīva arī tādiem audzējiem, kas tradicionāli uzskatīti par nejūtīgiem pret staru terapiju. Šīs terapijas iekārtas ir pieejamas Latvijas Onkoloģijas centrā, P. Stradiņa Klīniskajā universitātes slimnīcā un Stereotaktiskās radioķirurģijas centrā “Sigulda”. Daugavpils un Liepājas reģionālajās slimnīcās ir uzstādītas jaunas iekārtas ar šādu funkciju, bet to izmantojums vēl nav uzsākts.
Pirms ārstēšanas kursa uzsākšanas katram pacientam tiek veikta plānošanas topometrija. Plānošanas topometrijas laikā tiek veikts speciāls datortomogrāfijas izmeklējums, kura attēlus izmanto staru terapijas plāna izveidei. Topometrijas laikā izgatavo speciālās ķermeņa pozicionēšanas ierīces – termoplastisku masku, vakuuma maisu, lai staru terapija būtu pēc iespējas precīzāka, kā arī atkarībā no audzēja lokalizācijas var tikt ievadīta kontrastviela – gan caur vēnu, gan iedzerot.72 73
Uz pacienta ādas personāls veic speciālas atzīmes, kas palīdz ātrāk un precīzāk pozicionēt pacientu pirms staru terapijas seansa. Šīs atzīmes jāsaglabā līdz staru terapijas sākumam (jāmazgājas saudzīgi, nenoberžot atzīmes). Ar speciāliem marķieriem var tikt iezīmēta rētas atrašanās vieta. Dažreiz pirms topometrijas tiek ievadīti speciālie medicīniskie marķieri (fiducial markers) audzējā vai tuvu audzējam, lai labāk vizualizētu audzēja atrašanās vietu.74
Ja paredzēta ar elpošanu sinhronizētā staru terapija, elpa jāaiztur arī sagatavošanās procesā. Ja staru terapija paredzēta vēdera dobumam vai mazajam iegurnim, pirms topometrijas pacientu individuāli instruē, kā sagatavoties – uzpildīt vai iztukšot urīnpūsli, iztukšot taisno zarnu. Dažos gadījumos pacientam tiek lūgts neēst pāris stundas pirms topometrijas. Topometriju no terapijas uzsākšanas parasti šķir vienu līdz divas nedēļas garš intervāls.
Pirms ārstēšanas uzsākšanas pacientiem reproduktīvā vecumā jākonsultējas ar ārstu par jautājumiem, kas skar staru terapijas ietekmi uz auglību, īpaši, ja pacients vēlas to saglabāt.
Pacients, kurš saņem staru terapiju, nav bīstams apkārtējiem un drīkst kontaktēties ar citiem cilvēkiem!
Staru terapija ne tikai nogalina vēža šūnas vai palēnina to augšanu, tā ietekmē arī tuvumā esošās veselās šūnas. Pacientu reakcija uz jonizējošo starojumu ir atšķirīga – daži to pacieš bez jebkādām nepatīkamām blakus izpausmēm, citiem tās var būt vieglas, bet dažiem – smagas, mokošas un prasīt ilgu atveseļošanos. Blakusparādību spektrs un intensitāte lielā mērā ir atkarīga no starojuma devas un no tā, kāda ķermeņa daļa un cik plašā zonā tikusi apstarota.75
Staru terapijas komplikācijas pēc to attīstības laika iedalās akūtās un vēlīnās.76 Blaknes lielākoties tiek novērotas tikai reģionā, kurā šī ārstēšanas metode izmantota.
Klīniski riskantas ir vēlīnās kardioloģiskās komplikācijas: koronārā sirds slimība, miokarda infarkts, perikardīts (perikarda jeb sirds somiņas iekaisums).
Ņemot vērā to, ka apstarotajos audos ir izjaukta uzbudinājuma un kavēšanas signālu pārraide uz centrālo nervu sistēmu, var parādīties arī:
Katram pacientam pirms staru terapijas uzsākšanas vai pirmajā staru terapijas seansa laikā tiek izskaidrotas gan iespējamās blaknes, gan arī risinājumi, kā no tām izvairīties. Lai samazinātu blakņu rašanos, pacientam ir ļoti būtiski pareizi sagatavoties staru terapijai, kā arī ievērot diētu – izvairīties no produktiem, kas veicina vēdera pūšanos. Staru terapijas laikā pacientiem rekomendē veselīgu uzturu, kā arī lietot šķidrumu pietiekamā daudzumā – pusotru līdz divus litrus dienā.
Ādas kopšanai visbiežāk izmanto aptiekā nopērkamos bezrecepšu krēmus – Panthenol vai Bepanthen. Siltajos gadalaikos iesaka lietot saules aizsargkrēmus un izvairīties no tiešas saules staru ietekmes uz apstaroto zonu. Jāizvairās no ādas vaksācijas (skūšanas), higiēnas precēm ar aromatizētājiem, ciešām drēbēm ārstētajā zonā.78
Ja tiek ārstēts reģions tuvu barības vadam, gļotādas pasargāšanai rekomendē iedzert tējkaroti eļļas pirms staru terapijas veikšanas.
Ārstējot audzējus mutes dobuma apvidū, ļoti būtiska ir mutes dobuma higiēna – regulāra zobu tīrīšana, mutes dobuma skalošana atbilstoši ārsta rekomendācijām.79
Ārstējot mazā iegurņa audzējus, visbiežākās sūdzības ir par diskomfortu urīnpūslī (cistītu), taisnās zarnas iekaisumu jeb staru proktītu, šķidru vēdera izeju. Šādos gadījumos ārsts nozīmēs medikamentus, atbilstoši simptomiem un analīzēm.80
Blakusparādību gadījumā vislabāk vērsties pie ārstējošā staru terapeita, kurš novērtēs blakusparādību raksturu un pakāpi un pieņems lēmumu par nepieciešamo rīcību. Mazāk izteiktu blakņu gadījumā staru terapeits nozīmēs atbilstošu medikamentozu terapiju vai nopietnāku problēmu gadījumā nosūtīs pie cita attiecīga profila speciālista.
%201.png){kind=logo}
